DRG-GlossarGeschichte der DRGsDie Bestrebungen über ein Fallpauschalensystem leistungsbezogen stationäre Behandlungskosten abzubilden gehen zurück auf Prof. R. B. Fetter und die an der Yale-Universität entwickelten sog. "Yale-DRGs". Dieses DRG-System mit 317 Fallgruppen wies eine hohe medizinische und ökonomische Streubreite auf. Das HCFA-DRG-System, das aus den Yale-DRGs hervorging, wird seit 1983 von der amerikanischen staatlichen Krankenversicherung Medicare für die fallbezogene Vergütung der Krankenhausleistungen eingesetzt und von der amerikanischen Health Care Financing Administration (HCFA) verwaltet. In Australien ist mit dem AR-DRG-System, das die Australian National DRGs ablöste, ein System im Einsatz, das als Refined-System Schweregrade und Ressourcenverbrauch differenziert abzubilden versucht. Das AR-DRG-System in der Version 4.1 wurde als Grundlage für das Deutsche G-DRG-System gewählt. DRG-Systeme sind in verschiedenen Ländern mit unterschiedlicher Intention und Zielsetzung im Einsatz:
Das G-DRG-SystemMit dem GKV Gesundheitsreformgesetz 2000 wurden vom Gesetzgeber umfangreiche Veränderungen im stationären Sektor des Deutschen Gesundheitssystems vorgegeben. Die Parteien der Selbstverwaltung (Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft) wurden beauftragt, nach den Vorgaben des §17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ein DRG-System in Deutschland einzuführen, das bereits international im Einsatz war. Bis zum 30.06.2000 sollten die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene sowie die Grundzüge des Verfahrens zur laufenden Pflege auf Bundesebene vereinbart sein. Im § 17b Absatz 1 KHG werden folgende Anforderungen an das Vergütungssystem gestellt:
Nachdem keine Einigung hinsichtlich der weiteren Ausgestaltung des Systems erzielt werden konnte, erklärte die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Scheitern der Verhandlungen hinsichtlich der Abrechnungsbedingungen im Mai 2002 und das umfassende Scheitern am 24.06.2002. Damit war der Weg frei für eine Ersatzvornahme durch das BMGS (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung). Neben der Vergabe des Kalkulationsauftrages für die Bewertungsrelationen wurden in der KFPV (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser) die Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte sowie der Fallpauschalenkatalog vorgegeben. DRG-SystematikJeder stationäre Behandlungsfall wird einer DRG (Diagnosis Related Group) zugeordnet. DRG-Systeme sind Patientenklassifikationssysteme, die stationäre Behandlungsfälle unter ökonomischen und medizinischen Gesichtspunkten in kostenhomogene Fallgruppen mit ähnlichem Erkrankungsspektrum einteilen. Die korrekte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren ist die Voraussetzung für die Zuordnung eines Datensatzes zu einer Fallpauschale. Mit den Deutschen Kodierrichtlinien 2002, die seit 1. Januar 2002 verbindlich sind, wurden erstmalig einheitliche Vorgaben für die Kodierung analog den australischen Coding Standards geschaffen. Sie wurden von den Deutschen Kodierrichtlinien 2003 zum 1. Januar 2003 abgelöst. Ein Gruppierungsalgorithmus ordnet anhand verschiedener Kriterien einen Datensatz einer DRG zu. Dafür wird eine zertifizierte Gruppierungssoftware, ein Grouper, verwendet. Für die Eingruppierung eines Behandlungsfalles in eine DRG sind folgende Faktoren relevant:
Das Vorhandensein von Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC) kann die Behandlung von Krankheiten und Störungen erschweren und verteuern. Deshalb ist es für eine DRG-Klassifikation wesentlich, die unterschiedliche Schwere einer Erkrankung zu erkennen und zu berücksichtigen. Für alle Nebendiagnosen sind Schweregradstufen (CCL) vorgegeben, deren Wert zwischen 0 und 4 für operative und neonatologische Behandlungsepisoden und zwischen 0 und 3 für medizinische Behandlungsepisoden variieren kann. In unterschiedlichen Basis-DRGs können Nebendiagnosen unterschiedliche CCL-Werte aufweisen. So hat z. B. die Nebendiagnose J96.0 (Akute respiratorische Insuffizienz ) in der Basis-DRG B70 (Apoplexie) einen CCL-Wert von 2, während sie in der Basis-DRG B71 (Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven) einen CCL-Wert von 3 aufweist. Eine Nebendiagnose wird abhängig von der Basis-DRG als leichte, mäßig schwere, schwere oder äußerst schwere CC eingestuft mit einem der folgenden CCL-Werte:
Die kodierten Nebendiagnosen werden hinsichtlich ihres kumulativen Effektes bewertet. Der Patientenbezogene Gesamtschweregrad (PCCL) wird für jede Behandlungsepisode aus den CCL-Werten der Nebendiagnosen über eine Glättungsformel durch ein komplexes Verfahren berechnet. So wird vermieden, dass ähnliche Konstellationen von Nebendiagnosen mehrfach gewertet werden. Die PCCL-Werte haben folgende Bedeutung:
DRG-NotationJede DRG besteht aus 4 alphanumerischen Zeichen (z. B. ADDS), wobei diese Zeichen die folgende Bedeutung haben:
Beispiel:
DRG-EingruppierungDie DRG-Eingruppierung erfolgt nach einem vorgegebenen Gruppierungsalgorithmus:
GruppierungsalgorithmusErmittlung der RelativgewichteJede DRG ist mit einem Relativgewicht bewertet, das die durchschnittliche ökonomische Fallschwere abbildet. Für die Ermittlung der deutschen Bewertungsrelationen wurde von den Parteien der Selbstverwaltung das folgende Verfahren festgelegt:
Nach dem Scheitern der Verhandlungen innerhalb der Selbstverwaltung wurde im Rahmen der Ersatzvornahme im zweiten Halbjahr 2002 die Kalkulation der ersten Deutschen Bewertungsrelationen durchgeführt. 116 Krankenhäuser beteiligten sich mit insgesamt 494.325 Datensätzen aus den ersten 4 Monaten des Jahres 2002 an der Erstkalkulation der Relativgewichte. Bei der Kalkulation der BPflV-Fallpauschalen erfolgte die Kalkulation nach Definition der Fallpauschalen - anders bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen der G-DRGs: hier erfolgte die DRG-Definition auf der Grundlage bereits erhobener Kostendaten. Die Fallgruppierung findet also vorrangig unter ökonomischen Aspekten statt. Der Erlös einer DRG berechnet sich aus dem Produkt aus Relativgewicht und Basisfallpreis. Der Basisfallpreis ist der Erlös, den eine Leistung mit dem Relativgewicht von 1 erzielt. Der Basisfallpreis wird bis zum 1. Januar 2007 bundeslandeinheitlich festgelegt. Die Addition der Relativgewichte einer Fachabteilung, eines Krankenhauses oder eines Bundeslandes ermöglichen bezogen auf einen definierten Zeitraum und die erbrachten Fallzahlen die Ermittlung der mittleren ökonomischen Fallschwere (Casemixindex, CMI).
Abkürzungen
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